交通事故致人受傷，

司機被認定全責，

傷者住院治療用醫保先行墊付部分醫療費用，

醫保部門可以討回墊付的費用嗎

近日，桂陽縣人民法院

審結了這樣一起

縣醫療保障局作為有獨立請求權第三人參加訴訟的

機動車交通事故責任糾紛案件

基本案情

2023年5月，歐陽某某駕駛小型客車，在經過某路口時，與劉某發生刮撞，造成劉某受傷的交通事故。經交警部門認定，歐陽某某負事故全部責任，劉某無責任。

事故發生后，劉某被診斷為腦挫裂傷所致器質性精神障礙及繼發性抑郁狀態，經鑒定構成八級傷殘，各項經濟損失共計659012.45元。

歐陽某某的事故車輛在某保險公司投保了交強險和商業三者險，事故發生在保險期。某保險公司已墊付醫療費152000元，歐陽某某墊付26863.09元，劉某通過基本醫療保險基金報銷了醫療費用14537.92元。

因賠償事宜協商未果，劉某將歐陽某某和某保險公司訴至法院。

審理中，為避免公共利益遭受損失，法院將案件情況依法通知桂陽縣醫療保障局，該局主動申請作為有獨立請求權的第三人參加訴訟。

法院判決

法院經審理認為，本案中，經交警部門認定歐陽某某承擔事故全部責任，劉某無責任。被告歐陽某某為事故車輛在被告某保險公司投保了交強險和商業險，某保險公司應對原告的經濟損失先在交強險范圍內承擔保險責任，不足部分在商業三者險范圍內承擔保險責任。故被告某保險公司應在交強險限額內賠償原告198000元，超過交強險的損失部分461012.45元，由某保險公司在商業三者險范圍內賠償。

其中，劉某的醫療費包括劉某自付259906.28元和醫保基金報銷14537.92元，本案中劉某只向被告主張自費部分。但根據《中華人民共和國社會保險法》相關規定，應由侵權人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。劉某已由醫保報銷的醫療費屬于因本案侵權行為造成的損失范圍，不應由基本醫療保險承擔，應由被告某保險公司負責賠償。桂陽縣醫療保障局申請加入本案審理，并要求責任人直接向桂陽縣醫療保障局支付醫保墊付的醫療費，符合法律規定，法院依法予以準許。

綜上，法院遂依法判決由被告某保險公司賠償原告劉某各項損失合計465611.44元，并支付第三人桂陽縣醫療保障局先行墊付的醫療費14537.92元。

案件判決后，保險公司將醫保基金費用按期匯入了醫保局賬戶，案件得到圓滿解決。

法官說法

被侵權人在交通事故中受傷后，由于無力承擔巨額的醫療費或不清楚費用負擔的法律責任，會通過醫保基金來支付醫療費。但社會醫療保險事關公共利益，侵權人和被侵權人都不能從中獲取額外的利益。

《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

在審判實踐中，處理該類案件應當明確兩個原則：一是被侵權人對醫保和侵權人的賠償不能兼得；二是侵權人不能因被侵權人享有醫保而減輕賠償責任。侵權人造成被侵權人受傷，應當承擔賠償責任。醫療保障局先行向被侵權人支付了基本醫療保險費用后，向侵權人進行追償的，人民法院應當予以支持。

在本案中，法院在審理民事案件過程中主動與醫療保障局溝通案件情況，醫療保障局了解案情后主動申請作為第三人參加訴訟，避免了醫療保障局另案再行追償，降低了司法成本，一并解決糾紛，取得了較好的法律效果和社會效果。

來源：桂陽縣人民法院

作者：李方、王球、侯叢芳